Τοκετός

Η μέση διάρκεια της κύησης είναι 280 ημέρες, 40 εβδομάδες. Σπανίως, όμως, μία γυναίκα καταφέρνει να γεννήσει στην ημερομηνία που από την αρχή της κύησης έχει προσδιοριστεί ως η πιθανότερη ημέρα τοκετού (ΠΗΤ). Οι περισσότερες γυναίκες θα γεννήσουν κάπου ανάμεσα στις 38 και 41 εβδο-μάδες. Οπότε, η σωστή προετοιμασία είναι και ο καλύτερος τρόπος για να αντιμετωπίσει μία έγκυος τη στιγμή του τοκετού χωρίς άγχος.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

Ο φυσιολογικός τοκετός χωρίζεται σε τρία στάδια, το στάδιο της Διαστολής, το στάδιο της Εξώθησης και το στάδιο της Υστεροτοκίας.

Στάδιο Διαστολής

Είναι η μεγαλύτερη σε διάρκεια φάση της όλης διαδικασίας και είναι άγνωστο πόσο μπορεί να διαρκέσει, αν και μειώνεται σε κάθε επόμενη κύηση. Διακρίνεται στη λανθάνουσα φάση και την ενεργό φάση του τοκετού.

Λανθάνουσα φάση

Χαρακτηρίζεται από όλα τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της έναρξης του τοκετού με τη σταδιακή οργάνωση σε συχνότητα και ένταση των ωδινών, με αποβολή της τραχηλικού βύσματος και την αρχόμενη διαστολή του τραχήλου, συχνά και με την εμφάνιση λίγου αίματος.

Λίγο βάδισμα, κάποιο ντους, αλλαγή στάσεων ή ξεκούραση και χαλάρωση με έλεγχο των αναπνοών βοηθά μέχρις ότου ο τοκετός εισέλθει στην επόμενη φάση του ενεργού τοκετού.

Έχει αποδειχθεί πως όσο περισσότερο καθίσει η έγκυος στο σπίτι κατά τη διάρκεια αυτής της λανθάνουσας φάσης, τόσο πιο γρήγορα, με λιγότερη ανάγκη αναλγησίας και με λιγότερες πιθανότητες να καταλήξει σε καισαρική τομή μπορεί να διεκπεραιωθεί ο τοκετός της.

Ενεργός φάση

Διαρκεί συνήθως 4 με 8 ώρες. Ο τράχηλος σταδιακά θα αρχίσει να διαστέλλεται περίπου με συχνότητα 1 εκατοστό την ώρα, από τα 5 περίπου μέχρι τα 10 εκατοστά. Οι συσπάσεις γίνονται ισχυρότερες, συχνότερες, διαρκούν 60 με 90 δευτερόλεπτα και μπορεί να αρχίσουν να προκαλούν ναυτία, ίσως κι εμετό. Συνήθως, τα νερά, αν δεν έχουν σπάσει νωρίτερα, σε αυτή τη φάση σπάνε και καθώς το έμβρυο κατεβαίνει, αυξάνεται η πίεση στη μέση. Αν δεν έχετε πάει ήδη στην κλινική, τώρα ήρθε η ώρα, πριν ο πόνος αρχίσει να εξαντλεί την αντοχή και μαζί την ψυχραιμία σας.

Να θυμάστε πως είστε η μόνη που μπορεί να κρίνει πότε έχετε ανάγκη αναλγησίας. 

Σε αυτή τη φάση:

1. έχετε τη μεγαλύτερη ανάγκη υποστήριξης από τον γιατρό και τη μαία σας, όπως και του προσωπικού του μαιευτηρίου. 

2. ο αναισθησιολόγος θα προχωρήσει στην αναλγησία που ενδείκνυται και επιθυμείτε 

3. θα χρειαστείτε βοήθεια στη διαχείριση των συσπάσεων, στη θέση παραμονής στο κρεβάτι αλλά και στις στάσεις που θα λαμβάνετε ανάλογα με την εξέλιξη του τοκετού

4. απαιτείται η παρακολούθηση του εμβρύου με καταγραφή του καρδιακού ρυθμού και η κλινική εξέταση για την εκτίμηση της θέσης του εμβρύου και του τρόπου με τον οποίον κατεβαίνει μέσα στη πύελο, ώστε να εξασφαλιστεί η ακεραιότητα του παιδιού και της μάνας στον επερχόμενο τοκετό.

Στάδιο Εξώθησης 

Το στάδιο εξώθησης ξεκινά με την τελεία διαστολή του τραχήλου  στα 10 εκ. και ολοκληρώνεται με την έξοδο του εμβρύου. Αυτό είναι το χαρακτηριστικό στάδιο που θα καταβάλετε εξωθητικές προσπάθειες προκειμένου να βοηθήσετε το έμβρυο να γεννηθεί. Μπορεί να διαρκέσει από μερικά λεπτά έως και λίγες ώρες, με τη μεγαλύτερη διάρκεια για τις πρωτοτόκες και σε όσες έχουν κάνει χρήση επισκληριδίου αναισθησίας.

Με την καθοδήγηση της μαίας και του γιατρού μπορείτε να σπρώχνετε ανάσκελα, τραβώντας τα γόνατά σας με τα χέρια σας ώστε να βοηθάτε τα οστά της λεκάνης να δίνουν τον χώρο στο κεφάλι του μωρού. Μπορείτε, όμως να υιοθετήσετε όποια στάση σας βολεύει όπως σε βαθύ κάθισμα, γονατιστή, η μπρούμυτα στα τέσσερα, ώστε να αισθάνεστε την μικρότερη δυνατή πίεση και να έχετε καλύτερο έλεγχο των προσπαθειών σας. Η μαία θα κάνει μαλάξεις του περινέου (των μυών ανάμεσα στο αιδοίο και τον πρωκτό), έτσι ώστε την ώρα της εξόδου της κεφαλής του μωρού και με την καθοδήγηση και τον έλεγχο της δύναμης των προσπαθειών σας να αποφευχθεί η υπερβολική διάταση του περινέου και το μωρό να βγει κατά το δυνατόν χωρίς την ανάγκη επισιοτομής, την ανάγκη δηλαδή να κοπεί το δέρμα δίπλα από το αιδοίο.

Εφόσον δεν παρουσιάστηκε κάποια επιπλοκή που επιβάλει την ταχεία διεκπεραίωση του τοκετού, ο γιατρός μετά την έξοδο του μωρού το τοποθετεί πάνω στην κοιλιά της μάνας σε άμεση επαφή του δέρματος των δύο τους και περιμένει μερικά λεπτά πριν κόψει τον ομφάλιο λώρο, ώστε να προωθήσει ο πλακούντας όσο περισσότερο αίμα στο μωρό.

Συνήθως, μετά την πρώτη επαφή και το κόψιμο του λώρου και μέχρι να βγει ο πλακούντας ο γιατρός παραδίδει το μωρό στη μαία για να το ζεστάνει και να αναρροφήσει τυχόν εκκρίσεις που παραμένουν στους αεραγωγούς του πριν το δώσει στην μητέρα για τον πρώτο θηλασμό.

Στάδιο Υστεροτοκίας

Συνήθως διαρκεί 30 λεπτά. Η έξοδος του πλακούντα και των υμένων που προστάτευαν το έμβρυο επιτυγχάνεται μέσω συσπάσεων της μήτρας που είναι ελάχιστα ενοχλητικές και βοηθούν τον πλακούντα να αποκολληθεί. Ο γιατρός θα ασκεί μία ελαφρά έλξη στον ομφάλιο και θα σας ζητηθεί να σφιχθείτε πάλι 1-2 φορές. Θα σας χορηγήσουν ορό με φάρμακο και θα σας μαλάξουν την κοιλιά για να συσπαστεί κι άλλο η μήτρα ώστε να ελαχιστοποιηθεί το αίμα. Θα ελεγχθεί ότι ο πλακούντας έχει εξέλθει ακέραιος και αν υπάρχει υποψία για το αντίθετο θα ελεγχθεί και η μητρική κοιλότητα για τυχόν υπολείμματα.

Αν χρειαστεί, είτε γιατί  έγινε αναγκαστικά επισιοτομή, είτε γιατί υπάρχει τραυματισμός της περιοχής από την έξοδο του μωρού, ο γιατρός θα αποκαταστήσει την ανατομική ακεραιότητα των ιστών με ράμμα, υπό την επίδραση, βέβαια, της επισκληριδίου, ή αν δεν υφίσταται αυτή, μετά από διήθηση τοπικά του δέρματος με αναισθητικό.

Θα πρέπει να παραμείνετε υπό παρακολούθηση στο δωμάτιο τοκετού για περίπου δύο ώρες μετά τη γέννα.

ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

Πρόκληση τοκετού είναι η προσπάθεια να αρχίσει η διαδικασία του τοκετού με τη χρήση φαρμάκων, ώστε η μήτρα να αρχίσει να συσπάται κι έτσι να διαστα-λεί σταδιακά ο τράχηλος. Καταφεύγει κανείς όταν χρειάζεται να επισπευσθεί η γέννηση του εμβρύου λόγω: 

1. Υποκείμενων προβλημάτων του ίδιου του εμβρύου που καθιστούν την παραμονή του πλέον εντός της μήτρας επισφαλή 

2. Υποκείμενων προβλημάτων ης μητέρας γιατί απειλούν την υγεία και τη ζωή της λόγω της παράτασης της κύησης

3.  Έντονη φυσική δυσφορία που δεν αντιμετωπίζεται διαφορετικά

4.  Ιστορικό προηγούμενου οξέος τοκετού

5.  Μόνιμη διαμονή μακριά από την κλινική

Οι συνηθέστεροι λόγοι υγείας που υπαγορεύουν την ανάγκη πρόκλησης είναι:

1. Παράταση κύησης πέραν των συμπληρωμένων 41εβδομάδων

2. Προβλήματα των νεφρών, της καρδιάς ή των πνευμόνων της μητέρας που επιβάλλουν τη γέννηση του εμβρύου

3. Προβλήματα με τον πλακούντα.

4. Προϋπάρχων της κύησης σακχαρώδης διαβήτης ή διαβήτης της κύησης που δεν ελέγχεται επαρκώς.

5. Υπερτασικές διαταραχές όπως, προϋπάρχουσα υπέρταση ή προεκλαμψία ή εκλαμψία

6. Πρόωρη ρήξη υμένων

7. Μόλυνση του αμνιακού σάκου (χοριοαμνιονίτις)

8. Υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου

Αντενδείξεις:

1. Προδρομικός πλακούντας. Όταν δηλαδή ο πλακούντας αποφράζει το άνοιγμα της μήτρας.

2. Ανώμαλο σχήμα και προβολή του εμβρύου. Το έμβρυο π.χ. κατεβαίνει με τα πόδια ή τον ποπό του ή με το πλευρό του.

3. Πρόπτωση ομφαλίδας. Ο ομφάλιος μετά τη ρήξη των υμένων γλιστρά μέσα στον κόλπο μπροστά από το κεφάλι.

4. Ενεργός μόλυνση έξω γεννητικών οργάνων με έρπητα ζωστήρα.

5. Ιστορικό υστεροτομής. Η μήτρα έχει υποστεί τομή για οποιονδήποτε λόγο, πέραν της συνήθους χαμηλής καισαρικής τομής

Η καλύτερη στιγμή της πρόκλησης, όταν δεν υπάρχει επείγον λόγος , είναι η 39η εβδομάδα κύησης.

ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

Ενδείξεις καισαρικής τομής

1. Παθολογικό καρδιοτοκογράφημα με αλλοιώσεις του καρδιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια του τοκετού που απαιτούν την άμεση διακοπή της κύησης..

2. Ανώμαλη θέση του εμβρύου κατά τη γέννηση

3. Αδυναμία ομαλής εξέλιξης του τοκετού

4. Ανώμαλη θέση και πρόσφυση του πλακούντα

5. Υμενώδης έκφυση ομφαλίου λώρου

6. Προηγηθείσα καισαρική τομή λόγω ενδείξεων προηγούμενης καισαρικής τομής που δεν επιτρέπουν κολπικό τοκετό και στην παρούσα κύηση, ή αν έχουν προηγηθεί περισσότερες της μιας καισαρικές

7. Δίδυμος ή πολύδυμος κύηση

8. Ενεργός ερπητική λοίμωξη του τραχήλου και του κόλπου της μητέρας την ώρα του τοκετού

9. Προυπάρχοντα ή εμφανιζόμενα κατά την κύηση νοσήματα της μητέρας όπως αρρύθμιστη υπέρταση και διαβήτη,ς σοβαρή καρδιακή και αναπνευστική νόσος, κ.α.

10. Επιθυμία της ιδίας της εγκύου

ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

Το «εγχείρημα ενός τοκετού μετά από καισαρική» (trial of labor after cesarean-TOLAC) έχει αυστηρές προϋποθέσεις, αντενδείξεις, κινδύνους που όταν αυτά σταθμιστούν σωστά μπορούν να ευοδωθούν με την επίτευξη ενός ασφαλούς κολπικού τοκετού (vaginal birth after cesarean -VBAC).

Αυστηρές προυποθέσεις

1. Με μονήρη κύηση (ένα μόνο έμβρυο) και κεφαλική προβολή

2. Έχουν στο παρελθόν τους μία συνήθη καισαρική τομή

3. Δεν έχουν προηγηθείσα επέμβαση στην μήτρα όπως αφαίρεση ινομυώματος, ιδίως αν αυτό έχει γίνει λαπαροσκοπικά.

4. Δεν έχουν αντενδείξεις για κολπικό τοκετό, όπως προδρομικό πλακούντα ή προηγηθείσα ρήξη μήτρας.

5. Δεν έχουν δύο προηγηθείσες καισαρικές τομές ή ενδείξεις που οδήγησαν στη μια προηγηθείσα καισαρική οι οποίες δεν επιτρέπουν  κολπικό τοκετό

6. Δεν θα χρειαστούν πρόκληση τοκετού.

Μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας VBAC έχουν οι έγκυες με:

1. Προηγούμενο κολπικό τοκετό

2. Μεγαλύτερο ύψος σώματος

3. Δείκτη μάζας σώματος ΒΜΙ <30

4. Ηλικία < 40 ετών

5. Ηλικία κύησης <40 εβδομάδων

6. Εκτιμώμενο βάρος εμβρύου <4000γρ

7. Αυτόματη έναρξη τοκετού

8. Το έμβρυο έχει κεφαλική προβολή και έχει εμπεδωθεί (κατεβεί) στο στενό της πυέλου

9. Προσέρχεται με «ώριμο» τράχηλο